Желтуха новорожденных: виды, причины, особенности развития, всегда ли нужно лечение? Когда у малыша пройдет младенческая желтуха?

Окрашивание кожных покровов в желтый цвет проявляется на фоне повышения концентрации билирубина в крови новорожденного. Билирубин откладывается в коже и слизистых оболочках, на этом фоне они приобретают желтушный оттенок.

После распада вещество выводится из организма человека при участии ферментов, образующихся в печени. При нормальном течении обстоятельств в организме человека клетки обновляются постоянно, и такой процесс не сопровождается желтухой. Вещество устраняется из организма пациента вместе с мочой и каловыми массами.

В современной медицине различают билирубин двух видов:

1. Прямой – водорастворимый и нетоксичный.
2. Непрямой – несвязанный, жирорастворимый, токсичный.

Процесс выведения и образования билирубина в организме новорожденного протекает по другой схеме. Присутствует ряд некоторых физиологических особенностей, способных приводить к резкому повышению концентрации непрямого билирубина. При этом кожа новорожденного принимает характерный желтушный оттенок.

Перечень факторов, способных провоцировать появление такого состояния можно представить в следующем виде:

• активный распад эритроцитов в период новорожденности;
• незрелость ферментативных систем печени;
• снижение концентрации белка в крови;
• тонкость кожи и всех ее слоев.

Стоит заметить, что физиологическая желтуха бывает у 100% новорожденных, она развивается на 3-7 сутки после рождения, но ее клинические симптомы фиксируют лишь у 60%. Связано это с тем, что в отдельных случаях симптоматика проявляется менее активно.

Для физиологической желтушки характерны следующие признаки:

• пожелтение проявляется на 2-7 день после рождения;
• симптомы нарастают в течении 5-6 суток;
• через 1 неделю симптоматика спадает, кожные покровы возвращаются к естественному оттенку.

Присущий патологическому состоянию апельсиновый оттенок полностью исчезает через 2-3 недели после появления.

Стоит заметить, что желтушка у маловесных и недоношенных детей может протекать по другой схеме. Часто болезнь имеет волнообразное течение, симптомы полностью устраняются через месяц после появления.

Общее состояние ребенка не изменяется, такая желтуха не провоцирует изменения размеров печени и селезенки, не является заразной. Состояние не требует врачебного вмешательства.

Причины

Основными причинами желтухи у новорожденных являются следующие факторы:

• несовместимость групп крови ребенка и матери;
• наличие инфекционных заболеваний в организме, требующих срочно лечения;
• преждевременное родоразрешение;
• заболевание матери сахарным диабетом;
• мелкие кровоизлияния у ребенка;
• заглоченная кровь (например, при кормлении ребенка грудью из поврежденных сосков может сочиться кровь);
• введение в кровь матери лекарственных препаратов по время и после родовой деятельности (оскситоцин, ампициллин, цефазолин).

Родителям следует бить тревогу, если желтуха у ребенка продолжается в течение трех недель. Нормой является спад желтушности кожи в течение 7-9 дней – начиная с кончиков пальцев ног и заканчивая белками глаз.

Целый ряд заболеваний могут приводить к желтухе. В случае заболеваний, желтуха обычно появляется гораздо раньше или гораздо позже по сравнению с физиологической желтухой.

Заболевания или патологические состояния, способные приводить к желтухе:

• Внутреннее кровотечение (кровоизлияние)
• Инфекция в крови ребенка (сепсис)
• Другие вирусные или бактериальные инфекции
• Несовместимость крови матери и крови ребенка
• Болезни печени, нарушающие ее функцию
• Дефекты ферментов печени
• Заболевания эритроцитов ребенка, приводящие к их чрезмерному разрушению.

Симптомы

Основные симптомы желтухи у новорожденного ребенка:

• характерная желтушность кожи;
• окрашивание белков глаз в желтый цвет;
• обесцвеченный стул;
• окрашивание мочи в ярко-желтый оттенок;
• отказ от материнской груди;
• стремительная потеря веса;
• анемия;
• лихорадка;
• озноб.

Желтуха сама по себе является симптомом, а потому требует детального обследования.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Опасна ли

Желтушка новорожденных распространена среди здоровых новорожденных, и в большинстве случаев является физиологической. У взрослых и небольшой части новорожденных желтуха является патологической, то есть означает наличие расстройства,  ее вызывающего. Некоторые из наиболее распространенных причин желтухи новорожденных включают:

Физиологические:

• Физиологическая гипербилирубинемия.
• Желтуха грудного вскармливания.
• Желтуха грудного молока.

Патологические:

• Гипербилирубинемия вследствие гемолитической болезни.
• Дисфункция печени (например, вызванная парентеральным питанием, вызывающим холестаз, неонатальным сепсисом, неонатальным гепатитом).

Физиологическая гипербилирубинемия встречается практически у всех новорожденных. Более короткая продолжительность жизни эритроцитов у новорожденных увеличивает выработку билирубина,  а низкий уровень бактериальной микрофлоры в кишечнике (которая превращает билирубин в нерастворимую форму), в сочетании с повышенным гидролизом конъюгированного билирубина усиливают энтерогепатическое кровообращение, в результате чего печень не сможет справиться с избытком поступающего билирубина. В результате уровень билирубина может возрасти до 308 мкмоль / л к 3-4 дням жизни (к 7-му дню у младенцев-азиатов), а затем снизиться.

Желтуха при грудном вскармливании развивается у одной шестой грудных детей в течение первой недели жизни. Грудное вскармливание увеличивает циркуляцию билирубина из кишечника в печень у некоторых детей, которые потребляют недостаточно молока и у которых обезвоживание и недостаточность калорийности питания.

Желтуха от грудного молока отличается от желтухи при кормлении грудью. Она развивается после первых 5-7 дней жизни и достигает пика примерно через 2 недели. Считается, что она вызывается повышенной концентрацией бета-глюкуронидазы в материнском грудном молоке, что вызывает увеличение превращения нерастворимого билирубина обратно в растворимую (неконъюгированную) форму и его обратное всасывание в толстом кишечнике.

Норма билирубина при желтушке у новорожденных

Чтобы в случае необходимости малышу была оказана своевременная помощь, необходимо контролировать уровень желчного пигмента, окрашивающего кожу в характерный цвет. В норме показатель билирубина у малыша составляет 8,5–20,5 ммоль/л. Это значит, что печень ребенка хорошо работает в период разрушения фетального гемоглобина и появления живого. Максимального значения уровень билирубина достигает на третьи сутки после рождения. В это время желчный пигмент обычно фиксируется на значении 205 мкмоль/л. Начиная с четвертого дня интенсивность желтушного оттенка постепенно уменьшается, и примерно через 10 суток кожный покров приходит в норму.

Сколько желтушка у новорожденного будет длиться, непосредственно зависит от билирубина и общего состояния организма. Если же к третьей недели жизни малыша значение показателя желчного пигмента не снижается и составляет 160 мкмоль/л и выше, врач принимает решение о госпитализации. Если же состояние ребенка не нарушено, желтушность кожных покровов умеренная и уменьшается, печеночные пробы в норме, тогда лечение можно проводить на дому.

Виды

У большинства младенцев возникает желтуха, которую называют физиологической. Она проявляется после проникновения билирубина в поверхностные слои кожи, что происходит при уровне этого пигмента выше 120 мкмоль/л у здоровых доношенных малышей и выше 85 мкмоль/л у младенцев, родившихся недоношенными.

При повышении уровня билирубина у доношенного новорожденного более 256 мкмоль/л, а у недоношенных младенцев свыше 172 мкмоль/л выставляется диагноз «патологическая желтуха». Прирост уровня билирубина при таком состоянии составляет больше 5 мкмоль/л за один час, в то время как при физиологической желтухе такой прирост не превышает 3,4 мкмоль/л в час.

Основные симптомы физиологической желтухи и ее отличия от патологической представлены в таблице:

Физиологическая желтуха	Патологическая желтуха
Начинается с 2-5 дня жизни	Может начаться и с первого дня жизни, и после 14 дня жизни
Длится в среднем 2-3 недели	Длится дольше 2 недель
С 4-го дня жизни интенсивность желтухи и уровень билирубина снижается	Отличается волнообразным течением
Пожелтение начинается с лица и верхней части тела	Тело желтеет ниже пупка, стопы и ладони оранжевые
Самочувствие ребенка не нарушено	Ребенок может быть излишне возбужден либо наблюдаются признаки угнетения нервной системы
Окраска каловых масс и мочи в норме	Иногда кал становится светлым, а моча темнеет
Работа печени не нарушена	Возможно нарушение работы печени

Гемолитическая

Среди всех малышей, кто заболевает желтушкой новорождённых, меньше 1% приходится на страдающих гемолитической болезнью. Её причины:

• резус-конфликт мамы и малыша (чаще всего);
• несовпадение по группам крови (очень редко);
• несовместимость по антигенам (почти не встречается).

Однако такая желтушка довольно быстро распознаётся. Кожа и склеры малыша желтеют не через несколько дней, а почти сразу после рождения. Ребёнок выглядит вялым и сонным. Врач, осматривая кроху, почувствует увеличение селезёнки и печени. Все эти признаки показывают, что новорождённому срочно нужна помощь, и тогда врачи начинают немедленное лечение. Самый тяжёлый случай – это ядерная желтуха, при которой билирубин отравляет мозг малыша.

Механическая

Редкая, но всё же патология. Причин у механической желтухи несколько:

• проблемы желчного пузыря;
• нарушение проходимости желчевыводящих путей;
• проблемы с печенью.

Чаще всего к механической желтухе приводят генетические нарушения или родовые травмы малыша. Проявления этого заболевания становятся заметны, когда малышу исполняется две-три недели. Кожа при этом выглядит не просто жёлтой, а с зеленоватым оттенком. Стул малыша становится ненормально светлым, почти без окраски. Врач почувствует, что печень уплотняется, а селезёнка увеличена. При подозрениях на механическую желтуху назначают разные дополнительные обследования – например, УЗИ. Лечение будет зависеть от вида патологии.

Есть также пограничные состояния, когда длительная послеродовая желтуха переходит в патологию:

1. Конъюгационная желтуха связана с плохой работой печени. Ферменты печени плохо связывают билирубин и не справляются с выводом его из крови.
2. Ядерная желтуха возникает при резком повышении уровня билирубина во время послеродовой желтухи. При этом билирубин проникает в нервную систему и оказывает на нее свое токсическое действие.
3. Печеночная желтуха появляется при поражении клеток печени вирусами или бактериями.

Особенности желтушки грудного молока

Иногда окрашивание кожных покровов ребенка в характерный цвет не связано ни с физиологией, ни с патологическими нарушениями в организме. В этом случае речь идет об еще одной разновидности желтушки, которая возникает при грудном вскармливании. Несмотря на то что в большинстве случаев материнское молоко является ценным источником питательных веществ, иногда содержащиеся в нем вещества способны принести вред.

Причиной желтушки грудного вскармливания является высокий уровень гормонов и жирных кислот в молоке. Все это подавляет нормальное функционирование печени, в результате чего билирубин начинает накапливаться в тканях. Возникает такое состояние примерно на 7 сутки от рождения. А вот когда пройдет желтушка у новорожденного, зависит от того, насколько быстро будет поставлен правильный диагноз и назначено адекватное лечение.

Чтобы снизить уровень билирубина в крови, ребенка на 3-4 дня переводят на кормление смесью или сцеженным и пастеризованным на водяной бане грудным молоком. В таком питании эстрогены и другие гормоны, влияющие на ферменты печени, практически неактивны. Если через указанное время уровень желчного пигмента падает, значит у ребенка действительно желтушка грудного молока. При восстановлении естественного вскармливания через несколько дней билирубин у ребенка снова повысится.

Неонатальная

И, наконец, самый распространённый вид. Это желтушка, которая появляется у большинства деток. Она не относится к заболеваниям и не требует лечения. Такая желтушка новорождённых проходит сама и не приводит к осложнениям. Правда, есть и другой взгляд: если желтушка появилась, то печень малыша всё-таки перегружена. Но малышу можно помочь.

Ядерная

При прогрессирующем повышении концентрации непрямого билирубина в крови может происходить его проникновение через гематоэнцефалический барьер и отложение в базальных ядрах головного мозга (ядерная желтуха новорожденных), обусловливающее развитие опасного состояния – билирубиновой энцефалопатии.

На первом этапе в клинике преобладают признаки билирубиновой интоксикации: вялость, апатия, сонливость ребенка, монотонный крик, блуждающий взгляд, срыгивания, рвота. Вскоре у новорожденных появляются классические признаки ядерной желтухи, сопровождающиеся ригидностью затылочных мышц, спастичностью мышц тела, периодическим возбуждением, выбуханием большого родничка, угасанием сосательного и других рефлексов, нистагмом, брадикардией, судорогами. В этот период, который длится от нескольких дней до нескольких недель, происходит необратимое поражение ЦНС. В течение последующих 2-3 месяцев жизни в состоянии детей наблюдается обманчивое улучшение, однако уже на 3-5 месяце жизни диагностируются неврологические осложнения: ДЦП, ЗПР, глухота и т. д.

Когда проходит

Физиологическая желтуха новорожденных начинает ослабевать, когда малышу исполняется неделя. Полностью признаки заболевания исчезают к месячному возрасту ребенка.

Патологическая желтуха как симптом может быть устранена довольно быстро, в течение нескольких дней. Сегодня существуют способы быстрого и безопасного вывода билирубина из организма пациента.

Следует помнить, что иногда патологическая желтуха и высокий билирубин являются симптомами серьезного заболевания, срок лечения которого зависит от ситуации и может быть определен врачом.

Диагностика

Диагноз гипербилирубинемии подозревается по цвету кожных покровов и белков глаз младенца и подтверждается измерением сывороточного билирубина.

Билирубином называют пигмент, образование которого в организме человека происходит при распаде гемоглобина. В норме он связывается с вырабатываемыми в печени соединениями и выводится с мочой, а также с каловыми массами. Такой пигмент всегда присутствует в крови человека в небольшом количестве.

Выделяют билирубин:

1. Непрямой. Такую фракцию также называют свободной либо несвязанной. Этот билирубин не растворяется в воде и является довольно токсичным. Он легко проникает в клетки и нарушает их метаболические процессы.
2. Прямой. Поскольку эта фракция пигмента связывается в печени с глюкуроновой кислотой, то она также называется связанной. После связывания этот билирубин становится водорастворимым, благодаря чему с легкостью покидает организм.
3. Общий. Этот показатель показывает суммарное количество связанного и свободного билирубина.

Уровень билирубина в сыворотке крови, необходимый для возникновения желтухи, варьируется в зависимости от тона кожи и области тела, но желтуха обычно становится видимой на белках глаз при превышении нормы и концентрации от 34 до 51 мкмоль / л, а на лице примерно от 68 до 86 мкмоль / л. С увеличением уровня билирубина желтуха прогрессирует в направлении от головы к ногам, появляясь в области пупка примерно при  концентрации 258 мкмоль / л, а на ногах при уровне 340 мкмоль / л.

Концентрация билирубина > 170 мкмоль / л у недоношенных детей или  > 308 мкмоль / л у доношенных детей требует дополнительных анализов гематокрит, мазок крови, оценку количества ретикулоцитов, прямой тест Кумбса, общий сывороточный билирубин и концентрацию прямого билирубина в сыворотке, сопоставление группы крови и резус-фактора младенца и матери.

Как проводится анализ?

Непосредственно после рождения у малыша берут пуповинную кровь для определения уровня билирубина и некоторых других показателей. Также у новорожденных может исследоваться кровь, взятая из пятки. До забора крови младенца советуют не кормить в течение четырех часов. Кровь помещают в специальную пробирку, а затем исследуют, определяя уровень общего билирубина, а при необходимости и его фракций.

Норма билирубина у новорожденных по дням в таблице

Возраст	Максимальный показатель в мкмоль на литр крови
Первые часы после рождения	60
Второй день	149
Третий-седьмой день	205
Три недели	20,5

Почему перепады норм такие сильные?

Эти показатели связаны с повышенным образованием и медленным выведением билирубина из детского организма. В эритроцитах плода, пребывающего в материнской утробе, для лучшего перенесения кислорода гемоглобин имеет иную структуру, чем гемоглобин у взрослых и уже родившихся детей. Такой гемоглобин называют фетальным. За ненадобностью после родов начинается его разрушение с высвобождением в кровь, где он преобразовывается в билирубин. Это обуславливает высокую концентрацию билирубина в первые недели жизни.

Лечение светом

Если пожелтение кожных покровов обусловлено физиологическими причинами, то терапия в этом случае не требуется. В таком случае говорить следует не о лечении, а о том, как помочь маленькому организму быстрее справиться с этим состоянием. Все рекомендации дает врач. Не следует пичкать ребенка какими-то сомнительными лекарствами по совету знакомых. Новорожденному малышу в этот период его жизни необходимо обеспечить:

• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• принятие солнечных и воздушных ванн;
• полноценное грудное вскармливание.

Помимо вышеупомянутого мама должна соблюдать диету, исключив из своего рациона те продукты, которые создают дополнительную нагрузку на печень. В целом же, лучшей профилактикой желтушки новорожденных является грудное вскармливание по требованию с первой минуты жизни малыша.

В некоторых случаях врач рекомендует лечение желтушки новорожденных под лампой. Такой способ приведения уровня билирубина в крови в норму получил название фототерапия. В процессе лечения ребенка помещают под лампу, предварительно прикрыв ему глаза повязкой. Под воздействием света желчный пигмент в крови разрушается, а образующиеся при этом вещества легко выводятся из организма вместе с мочой и калом. Следует отметить, что фототерапия целесообразна при уровне билирубина выше 100 мкмоль/л. Дальше ферменты печени смогут расщепить и вывести его самостоятельно. А когда показатель билирубина опускается до 8,5-20,5 мкмоль/л, можно говорить о том, что желтушка у новорожденных прошла.

Когда кожа малыша желтеет в результате патологии, помимо фитотерапии назначается медикаментозное лечение в условиях стационара. В зависимости от причин, вызвавших желтушку, может применяться даже переливание крови (при резус-конфликте).

Осложнения

Осложнения желтухи крайне редки, но иногда чрезмерное повышение уровня билирубина может привести к билирубиновой энцефалопатии, и к крайней ее форме – ядерной желтухе, то есть к пропитыванию ядер мозга билирубином и необратимому повреждению мозга.

Высокие уровни билирубина (особенно непрямого) опасны, и при отсутствии адекватного лечения тяжелая желтуха может привести к серьезным осложнениям.

Билирубин является токсичным для клеток мозга. При нормальном уровне билирубина в крови он не пропитывает ткани и свободно выводится с мочой и калом. При повышенном уровне непрямого билирубина в крови – он начинает пропитывать липофильные ткани – подкожную жировую клетчатку, словно некое «депо» билирубина.

Однако, если уровень непрямого билирубина продолжает расти, и все «депо» уже заполнены, он начинает пропитывать ядра головного мозга. Это очень опасное и тяжелое состояние называется «ядерная желтуха». Она может привести к тяжелому необратимому поражению головного мозга. Своевременное лечение может предотвратить развитие осложнений: острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.

Острая билирубиновая энцефалопатия

Ниже перечислены симптомы, которые могут указывать на острую билирубиновую энцефалопатию у ребенка с желтухой:

• Чрезмерная необъяснимая вялость, или трудности пробуждения
• Громкий плач
• Плохое сосание или неполноценное кормление
• Интенсивное разгибание шеи и спины (выгибание тела и запрокидывание головы назад)
• Повышение температуры тела
• Рвота

Уход дома за ребенком

Детей с изменением цвета кожных покровов всегда стараются изолировать от других. Ведь данный симптом может быть проявлением вирусных патологий и тогда есть высокая вероятность передачи болезни другим людям. Однако если установлено, что желтуха у ребенка месячного возраста не связана с инфекционной патологией и нет опасности для жизни и здоровья малыша, его с родителями могут отпустить домой.

Родителям обязательно должны быть прочитана лекция о том, как правильно ухаживать за болеющим малышом.

1. Ежедневная обработка кожи теплой водой.
2. применение антигистаминных мазей местно на кожу (но не на слизистые оболочки!) исключительно по показаниям врача!
3. Обильное употребление жидкости в течение дня.
4. Частые прогулки на свежем воздухе.
5. Применение витаминопрепаратов.

Когда должна пройти желтуха у новорожденных, родителям должен сказать лечащий врач. Он также должен уведомить, когда необходимо прийти на повторный осмотр. Если через указанное время желтуха не прошла и врач устанавливает, что она затянулась, ребенка необходимо госпитализировать в стационар для повторной диагностики и подбора правильной терапевтической схемы лечения.

Профилактика

Профилактика желтухи у новорожденного начинается с момента планирования ребенка. Будущим родителям необходимо помнить, что у новорожденных детей может развиваться изменение окраски кожных покровов, как в норме. так и при патологии. Поэтому, еще до беременности, родители не должны забывать о следующих мероприятиях:

1. Лабораторное подтверждение отсутствие инфекционного гепатита у обоих родителей до беременности.
2. Контроль за отсутствием инфекционного гепатита у матери во время беременности.
3. Полное обследование у терапевта до начала беременности.
4. Полноценное питание матери в период вынашивания ребенка.
5. Отказ от употребления любых алкогольных напитков и курения в за полгода до зачатия и в период всей беременности.
6. Полноценный медицинский осмотр младенцев после рождения опытными специалистами.
7. Грудное кормление согласно графику приема пищи.
8. Отказ от грудного вскармливания при возникновении первых признаков лактиционной желтухи у грудного ребенка.
9. Постоянный осмотр склер у ребенка до года медицинскими работниками.

Только слаженная работа медицинских работников и родителей поможет предотвратить развитие осложнений желтухи.

Советы доктора Комаровского

При физиологической (нормальной) желтухе у новорожденного его обязательно нужно поить водой. Очень полезна для крохи глюкоза.

Наличие физиологическио желтухи новорожденного не является противопоказанием к прививке от гепатита. Отказываться от вакцинации только потому, что малыш желтого цвета, не стоит, говорит Евгений Комаровский. При желтухе патологической риск заболеть гепатитом возрастает в разы, а потому Комаровский считает прививку еще более нужной и полезной.

Решать, какая у ребенка желтуха — нормальная или патологическая — должны не родители, а врачи. Комаровский призывает во всех случаях, когда кожа малыша изменила окрас на желтый разной интенсивности, обязательно посетить доктора.

Более подробно о желухе новорожденных вы можете посмотреть в следующем видео.

• https://zdorrov.com/bolezni/zheltushka-u-novorozhdennyh.html
• https://illness.DocDoc.ru/zheltuha_novorozhdennyh
• https://virilismed.ru/norma_bilirubina/
• https://FB.ru/article/416627/chem-opasna-jeltushka-u-novorojdennyih-prichinyi-i-vozmojnyie-posledstviya-lechenie
• https://o-krohe.ru/zheltuha/norma-bilirubina/
• https://razvitie-krohi.ru/zdorove-rebenka/zheltuha-u-novorozhdennyih.html
• https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/children/neonatal-jaundice
• https://uroki4mam.ru/zheltuha-u-novorozhdennogo
• https://MedSpecial.ru/for_patients/7/25236/
• https://medinfo.club/zheltuha-u-novorozhdennyih-eyo-prichinyi-posledstviya-i-kogda-dolzhna-proyti/
• https://o-krohe.ru/komarovskij/zheltuha/